DOVERI
La formazione del medico specialista implica la partecipazione guidata alla totalità delle attività mediche dell’unità operativa presso la quale è assegnato dal Consiglio della Scuola, nonché la graduale assunzione di compiti assistenziali e l’esecuzione di interventi con autonomia vincolate alle direttive ricevute dal tutore, di intesa con la direzione sanitaria e con dirigenti responsabili delle strutture delle aziende sanitarie presso cui si svolge la formazione.
L’impegno in termini di monte ore cui deve far fronte l’assistente in formazione è pari “a quello svolto da un medico del S.S.N. a tempo pieno per attività di servizio” e, come si evince chiaramente dall’ art. 40, del D.Lgs. n. 368/1999 (in vigore dal corrente A.A.), l’attività dell’assistente in formazione non è in alcun modo sostitutiva di quella del personale di ruolo, tanto è vero che “le attività pratiche svolte dai medici in formazione specialistica devono essere eseguite sempre sotto la guida di un tutore”; per di più, “tali attività non sono assimilabili all’attività professionale autonoma del medico dipendente dall’azienda sanitaria ove si opera”.
Così stanti le cose, con l’entrata in vigore in toto del D.Lgs. n. 368/1999 modificato, è stato dissipato l’equivoco di fondo talora perpetrato in regime di D.Lgs 257/91 (in regime di borse per intenderci), che vedeva gli specializzandi impegnati in attività assistenziali (ad es. guardie notturne o festive) senza la contestuale presenza fisica di medici strutturati Universitari o del S.S.R. (il medico reperibile non rientra in questa casistica, appunto perché non fisicamente presente).
Inoltre, le ore di attività assistenziale (che per definizione è connessa alla formazione), vengono assimilate all’impegno pari a quello in regime di tempo pieno del medico del S.S.N., laddove il tempo pieno, per definizione, come stabilito dal pacchetto normativo che configura la c.d Riforma “Bindi” e come ricordatoci dalla Nota del Ministero della Salute – Ufficio VII – Direzione Generale delle Risorse Umane e delle Professioni Sanitarie (Allegato E Manuale del Giovane Medico), inviata il 19 Marzo 2007 in risposta ai Quesiti posti dal S.I.M.S., è pari a 38 ore settimanali (4 delle quelli sono dedicate all’attività didattica frontale).
In tal senso è necessario che le previsioni relative all’orario di servizio siano attuate e garantite: a tal fine dovrebbe essere implementata una modalità oggettiva e standardizzata di verifica dell’orario di lavoro. Non è mistero infatti che i medici in formazione specialistica vivano in una situazione di sostanziale deregulation: alcuni di essi giovano della mancanza di controllo disertando attività cliniche e didattiche, molti altri sono sovraccaricati da orari settimanali che arrivano anche a 60-70 ore, oltre ogni limite di stress fisico e psicologico e senza possibilità di recupero delle ore in eccesso.
DIRITTI
Il medico in formazione nella sua attuale configurazione può essere paragonato, in ultima analisi, ad un lavoratore atipico, con un parziale riconoscimento dunque dei diritti fondamentali del lavoratore, soprattutto se paragonati a quelli connessi ad una tipologia di rapporto subordinato a tempo determinato ascrivibile ad un contratto di formazione-lavoro, inizialmente previsto dal D.Lgs 368/99 prima delle modifiche introdotte dall’art. 1, comma 300, lettera c) della legge 23 dicembre 2005, n.266.
Manifesta è l’esigenza dell’emanazione urgente di direttive uniformi e condivise in merito alle modalità di espletamento dell’impegno assistenziale in regime di tempo pieno da parte dei medici in formazione specialistica (con espresso riferimento a guardie ordinarie, notturne e festive), con particolare attenzione al rapporto tra Specializzando, Università ed Aziende Ospedaliere facenti capo alla rete formativa, alle modalità di esercizio del diritto all’assenza per malattia e gravidanza, alle modalità di inserimento dei medici in formazione presso le strutture afferenti alla Rete Formativa.
Aspetti Previdenziali
A decorrere dall’anno accademico 2006-2007, ai contratti di formazione specialistica si applicano le disposizioni di cui all’articolo 2, comma 26, primo periodo, della legge 8 agosto 1995, n. 335, e disposizioni correlate. I medici in formazione sono dunque incardinati nell’ambito della Gestione separata I.N.P.S. analogamente a quanto previsto per l’attività lavorativa autonoma e per i titolari di rapporti di collaborazione coordinata e continuativa (ex co.co.co. oggi co.co.pro.).
Aliquote contributive
La circolare n° 37 dell’8 febbraio del 2007 emanata dalla Direzione Centrale Entrate Contributive I.N.P.S. (Allegato H Manuale del Giovane Medico), specifica che “dovranno essere osservate le seguenti aliquote:
– per l’anno 2006 il 18,20% entro il limite di reddito di cui all’art. 3 della legge 14 novembre 1992, n. 438 fissato in € 39.297,00 e il 19,20% per la quota eccedente tale limite;
– per l’anno 2007 il 23,50%, così come precisato con circolare n. 7 dell’11/1/2007.
Qualora il medico in formazione specialistica sia già soggetto ad una tutela previdenziale obbligatoria ai fini pensionistici le aliquote saranno: 10% per il 2006 e 16% per il 2007”.
D’altra parte, tutti i medici in formazione abilitati all’esercizio della professione ed iscritti all’Ordine professionale di riferimento per la provincia di residenza contribuiscono obbligatoriamente alla “QUOTA A” dell’ENPAM. L’aliquota contributiva I.N.P.S. deve essere intesa quale integrazione alla sostenuta “QUOTA A” dell’ENPAM, ed essere pertanto quantificabile nel 17%.
Inoltre, l’onere contributivo è ripartito nella misura di un terzo a carico del medico in formazione specialistica e di due terzi a carico dell’Università committente.
Assicurazione
Gli oneri derivati dalla copertura assicurativa per i rischi professionali, per la responsabilità civile contro terzi e gli infortuni connessi all’attività assistenziale svolta dal medico in formazione a partire dall’A.A. 2006/2007 sono a carico delle Aziende Sanitarie presso le quali viene svolta l’attività formativa, alle stesse condizioni del proprio personale (cfr.: c. 3, art. 41, D.Lgs. n. 368/1999).
Particolare attenzione deve essere fatta dai colleghi che vengono destinati dalla propria scuola ad un periodo di formazione presso una scuola facente capo ad una differente azienda sanitaria; in tal caso, essendo il contratto assicurativo stipulato cumulativamente, il passaggio ad altra scuola dovrebbe essere maturato prima della data del rinnovo del predetto contratto. In caso contrario gli oneri dovuti per la copertura assicurativa di un singolo medico in formazione potrebbero risultare troppo elevati e quindi svantaggiosi per l’azienda sanitaria, che si potrebbe rifiutare di corrisponderli.
Assenze autorizzate
Non determinano interruzione della formazione, e non devono essere recuperate, le assenze per motivi personali, preventivamente autorizzate salvo causa di forza maggiore, che non superino trenta giorni complessivi nell’anno accademico e non pregiudichino il raggiungimento degli obiettivi formativi. In tali casi non vi è sospensione del trattamento economico.
Malattia e Gravidanza
Gli impedimenti temporanei superiori ai quaranta giorni lavorativi consecutivi per gravidanza e malattia, sospendono il periodo di formazione, fermo restando che l’intera sua durata non è ridotta a causa delle suddette sospensioni. Restano ferme le disposizioni in materia di tutela della gravidanza di cui alla Legge 30 Dicembre 1971, n. 1204, e successive modificazioni, nonché quelle sull’adempimento del servizio militare di cui alla legge 24 dicembre 1986, n. 958, e successive modificazioni (D.Lgs. n. 151/2001 congedo per gravidanza).
In altre parole, le assenze superiori a 40 giorni in riferimento a gravidanza e malattia devono essere totalmente recuperate. Infatti gli obiettivi formativi devono essere conseguiti dallo specializzando e le singole scuole devono dunque adottare i provvedimenti atti a favorire il predetto recupero.
Se quanto precedentemente affermato appare chiaro per la malattia, lo stesso non si può dire per la gravidanza: infatti, il MIUR con la nota del 31 Ottobre 2006 specifica che “è opportuno prevedere per gli specializzandi in formazione, che l’assenza per maternità sia regolata ai sensi del D.Lgs. n. 151/2001, come peraltro previsto dal c. 3, dell’art. 40, del D.Lgs n. 368/1999”. Ne consegue che le colleghe in stato di gravidanza possono richiedere un “congedo per gravidanza”, pari a 5 mesi, dunque oltre i 40 giorni di assenza continuativa. In tal caso, le colleghe in congedo di gravidanza potrebbero ad esempio concordare con il proprio direttore di essere escluse dall’attività assistenziale, ma potrebbero seguire le lezioni teoriche, compatibilmente con loro stato di gravidanza, e conseguire al loro rientro dal congedo gli obiettivi formativi raggiungibili attraverso l’attività pratica; qualora tale recupero non potesse essere effettuato entro l’A.A. in corso, la scuola dovrà stabilire una sessione di esami di recupero per permettere alle colleghe di rimettersi in carreggiata.
Recupero Obiettivi formativi
Durante i periodi prolungati di sospensione della formazione tanto per malattia che per gravidanza, al medico in formazione compete esclusivamente la parte fissa del trattamento economico limitatamente ad un periodo di tempo complessivo massimo di un anno oltre quelli previsti dalla durata legale del corso. Il periodo di sospensione viene interamente recuperato, unitamente ai relativi obiettivi formativi, in coda all’anno accademico in corso con remunerazione piena.
Modalità di verifica assenze
Il godimento dei giorni di assenza giustificata, unitamente all’esercizio del diritto all’assenza per malattia dovrebbero essere regolamentate in maniera analoga a quanto accade per i dirigenti medici. Le Segreterie delle Scuole di Specializzazione dovrebbero curare:
- la registrazione delle assenze autorizzate richieste e godute;
- la pianificazione del godimento delle assenze autorizzate non effettuate, che andrebbero in ogni caso godute entro i primi sei mesi dell’anno successivo e prima dell’esame finale di specializzazione;
- la ricezione dei certificati di malattia, attraverso l’istituzione di un protocollo riservato.
Sorveglianza Sanitaria
Tutti i medici in formazione devono essere sottoposti a Sorveglianza Sanitaria, ai sensi del D. Lgs. 368/1999, modificato dalla legge n. 266/2005, del D.M. 5 Agosto 1998, n. 363 (Regolamento recante norme per l’individuazione delle particolari esigenze delle Università e degli Istituti di istruzione universitaria ai fini delle norme contenute nel D.Lgs. 81/2008 (Testo Unico) e dispositivi correlati (ex D.Lgs 19 Settembre 1994, n. 626).
Tale concetto è stato ulteriormente ribadito dal Ministero della Salute – Ufficio VII – Direzione Generale delle Risorse Umane e delle Professioni Sanitarie (Allegato E), attraverso una Nota inviata il 19 Marzo 2007 in risposta ai Quesiti posti dal S.I.M.S.: “Per quanto riguarda la Sorveglianza Sanitaria, di cui al D.Lgs 626/1994, in materia di sicurezza sul lavoro si ritiene che anche i medici in formazione specialistica siano destinatari della norma”.
Radioprotezione e Rischio Radiologico
Le attività che comportano l’impiego di radiazioni ionizzanti possono essere in via di principio rischiose per la salute degli operatori, perciò devono essere disciplinate da norme specifiche chiamate norme di radioprotezione. Inoltre in ogni ambiente in cui vengono impiegate radiazione ionizzanti deve esistere un regolamento interno che stabilisce le modalità di esecuzione delle attività lavorative di quel settore al fine di ottimizzare la radioprotezione.
Le norme di radioprotezione sono discusse a livello internazionale da gruppi di esperti che costituiscono “La commissione internazionale di radioprotezione” (con un acronimo inglese Icrp). L’Icrp fissa delle linee guida tecniche a cui si uniformano i vari Stati emanando leggi che fissano gli adempimenti necessari al fine di realizzare di fatto la radioprotezione stessa.
In Italia le norme di radioprotezione sono dettate dal DL 230/95.
I principi su cui deve basarsi la radioprotezione sono fissati nell’art. 2 del citato DL che sancisce:
…” a) i tipi di attività che comportano esposizione alle radiazioni ionizzanti debbono essere preventivamente giustificati e periodicamente riconsiderati alla luce dei benefici che da essi derivano;
b) le esposizioni a radiazioni ionizzanti debbano essere mantenute al livello più basso ragionevolmente ottenibile, tenuto conto dei fattori economici e sociali;
c) la somma delle dosi ricevute ed impegnate non deve superare i limiti prescritti, in accordo con le disposizioni del presente decreto e dei relativi provvedimenti applicativi.” In modo sintetico viene detto che la radioprotezione deve rispondere al principio di giustificazione, di ottimizzazione e di limitazione delle dosi.
Il principio di giustificazione è intrinsecamente soddisfatto quando si parla di uso delle radiazioni a scopo diagnostico terapeutico seppure l’idoneità dell’uso delle radiazioni ionizzanti deve essere avvallata da medici specialisti (radiologo, radioterapista, medico nucleare).
L’ottimizzazione e la limitazione delle dosi alle persone che lavorano con radiazioni ionizzanti avviene mediante 3 mezzi che sono: il tempo, la distanza e la schermatura.
E’ ovvio che limitando il tempo di permanenza in presenza di radiazioni ionizzanti si riduce la dose assorbita. Meno ovvio è comprendere come interviene la distanza soprattutto per quel che riguarda i raggi x e gamma che come abbiamo detto riescono a penetrare attraverso i materiali. Per comprenderlo basta riferirsi a quanto avviene per la luce. Se in una stanza esiste una sorgente luminosa e vogliamo illuminare una cartolina, più ci avviciniamo alla sorgente luminosa e più la cartolina risulterà illuminata anche se la luce si propaga in tutta la stanza, l’intensità risulta molto più elevata vicino alla sorgente anziché lontano. Lo stesso accade per i raggi x che abbiamo detto essere della stessa natura della luce: più ci allontaniamo dalla sorgente minore sarà la quantità di radiazione che arriva su una certa superficie.
Esistono infine le schermature che possono essere fisse o mobili. Per schermature si intendono dispositivi che vengono difficilmente attraversati dalle radiazioni.
I muri che circondano le sale contenenti sorgenti radiogene costituiscono spesso una schermatura sufficiente per la protezione degli ambienti circostanti: se necessario è possibile aggiungere alle pareti una ulteriore schermatura mediante pannellatura in piombo. Esistono inoltre una grande varietà di schermature di varie forme e dimensioni utili al personale che lavora con le radiazioni. Esempi di queste sono i grembiuli e i guanti in materiale piombifero e le paratie mobili.
Gli apparecchi radiologici portatili e soprattutto gli apparecchi moderni per scopia pulsata con intensificatore di brillanza costituiscono sorgenti radiogene nettamente più deboli rispetto agli impianti delle sale di radiodiagnostica.
Nel caso di attività lavorative che impiegano radioisotopi oltre ai pericoli legati alle azioni a distanza delle radiazioni ionizzanti sussistono percoli legati alla possibilità di contaminazione. E’ possibile che del materiale radioattivo, anche in piccole quantità, sfugga al controllo e cada sul pavimento, sui guanti dell’operatore, sul camice o su altri oggetti. Una contaminazione può essere dannosa, sia per l’azione ravvicinata della sorgente, sia perché parte del materiale contaminante può essere introdotto all’interno dell’organismo e irradiare particolari organi interni in cui il materiale può andare ad accumularsi.
Al fine di evitare il rischio da contaminazione durante il lavoro è necessario:
a) attenersi alle modalità di esecuzione del lavoro e dei controlli contenute nel regolamento interno o impartite dal responsabile della struttura;
b) indossare sempre gli indumenti di lavoro indicati per ogni tipo di lavoro (camici, guanti, ecc.);
c) in caso di contaminazione attenersi alle indicazioni contenute nel regolamento interno.
Gli ambienti di lavoro dove si trovano sorgenti di radiazioni ionizzanti e in cui il lavoratore è tenuto a rispettare un regolamento interno di radioprotezione sono definite zone classificate. Le zone classificate si dividono in zone controllate e in zone sorvegliate. La differenza fra le due zone è determinata dalla diversa entità dell’esposizione al rischio di radiazioni ionizzanti. Una volta ottimizzate le modalità di lavoro con le radiazioni è possibile che permanga la possibilità che il lavoratore corra il rischio di assumere una dose di radiazioni ionizzanti.
A seconda dell’entità del rischio il lavoratore viene classificato in categoria A o in categoria B. Il lavoratore di categoria A e quello per cui l’ottimizzazione dell’organizzazione del lavoro non può impedire che corra il rischio di superare in un anno solare i seguenti valori di dose:
a) 6 mSv per esposizione globale o di equivalente di dose efficace;
b) 45 mSv al cristallino
c) 150 mSv alla pelle
d) 150 mSv alle mani, avambracci piedi e caviglie.
I lavoratori esposti non classificati in Categoria A sono classificati in Categoria B. I lavoratori sono classificati in Categoria A o B a prescindere da fatto che operino o meno in zona controllata. La classificazione dipende dalle attività che debbono svolgere.
Vi sono alcune figure professionali deputate alla sorveglianza della radioprotezione del personale che utilizza radiazioni ionizzanti. Essi sono: il Medico Autorizzato, il Medico Competente e l’Esperto Qualificato.
Il Medico Autorizzato (per la Categoria A) e il Medico competente (per la Categoria B) verificano l’idoneità dei lavoratori che si espongono per ragioni professionali al lavoro con radiazioni ionizzanti. Tale idoneità viene controllata preventivamente all’atto dell’assunzione e verificata successivamente con periodicità semestrale (categoria A). Può essere revocata a causa del mutato stato di salute del lavoratore. E’ fatto divieto al datore di lavoro adibire ad attività che espongano alle radiazioni ionizzanti i lavoratori che risultano non idonei alla visita medica preventiva.
L’Esperto Qualificato ha responsabilità fisica della radioprotezione ovvero deve procedere ad un esame preventivo su ogni installazione ed impianti che comportano pericoli di irraggiamento e deve rilasciare il proprio benestare prima delle esecuzione di trasformazioni sostanziali; deve verificare l’efficacia dei dispositivi di radioprotezione (controllo di schermature ecc.) ed effettua le valutazione della dose assorbita dai lavoratori esposti. L’esperto qualificato classifica i lavoratori in Categoria A e B e determina le zone classificate definendo le zone controllate e le zone sorvegliate.
Presso i grossi presidi ospedalieri sono attivate le Unità di Fisica Sanitaria il cui personale tecnico collabora operativamente con l’Esperto Qualificato nell’attuazione dei controlli ai fini della radioprotezione.
E’ importante infine ricordare che le radiazioni ionizzanti sono comunque tra noi: esse ci giungono dal lontano spazio siderale e dai materiali edili che ci circondano nonché dall’interno di noi stessi dove radioisotopi esistenti naturalmente producono costantemente raggi gamma, beta e alfa.
Secondo le attuali norme di radioprotezione lo specializzando di area radiologica, in ragione dello stato di “apprendista e studente”, rientra nella categoria B e quindi inferiore, come esposizione all’entità di rischio, alla categoria A nella quale sono inclusi il medico e il tecnico strutturato, ai quali è riconosciuto il diritto a percepire l’indennità di rischio radiologico (prevista dall’art.1, legge 460/1988, pari alle vecchie 200mila lira mensili lorde) ed il congedo ordinario di 15 giorni (ex art.5, legge 724/1994).
Ciò è messo seriamente in discussione dalla recente sentenza n.584/2006 della Corte d’appello di Palermo secondo la quale “quella del medico specializzando è una vera e propria attività professionale, sicché non v’è motivo di escludere chi la espleta dalla fruizione del congedo straordinario aggiuntivo e dell’indennità mensile di rischio radiologico”; con tale passaggio la suddetta Corte ha accolto il ricorso di alcuni specializzandi (ormai ex perché oggi specialisti) contro l’Università di Palermo, riformando la sentenza 438/2000 del tribunale palermitano. Il tutto avvenne nel 1996 quando i medici in formazione della radiologia del policlinico universitario avevano chiesto al pretore, in funzione del giudice del lavoro, il riconoscimento di tali diritti che non erano previsti per l’ateneo, secondo il quale erano destinati solo ai dipendenti in quanto possessori degli “accordi unici di lavoro”. Due anni più tardi, il giudizio è stato riassunto davanti al tribunale che ha accolto la tesi dell’università.
La Corte d’appello ha poi cambiato il giudizio di primo grado riconoscendo agli specializzandi il fatto che se la formazione specialistica implica la partecipazione alla totalità delle attività mediche del servizio in cui si effettua e soprattutto “la graduale assunzione dei compiti assistenziali” (art.4, DL 257/1991), la stessa, per i futuri radiologi, determina l’esposizione al rischio relativo continuamente perché essi svolgono “lo stesso orario di lavoro del personale sanitario strutturato” (come sostenuto in una nota dal direttore dell’istituto di radiologia).
Quindi dipendenti e specializzandi devono essere trattati allo stesso modo; indennità e congedo vanno concessi a tutti gli operatori sanitari “abitualmente esposti ad un rischio da radiazioni ionizzanti” (Consiglio di Stato, decisione 623/1999). Anche per quanto concerne l’aspetto economico esiste un legame tra specializzando e personale strutturato: l’ammontare delle borse di studio è determinato anche in funzione dei miglioramenti degli emolumenti previsti per i medici dipendenti del Ssn, e, grazie a questa sentenza, ormai risulta chiaro che le stesse non possono essere considerate onnicomprensive, data la diversa funzione assolta dall’indennità.
Il carattere esecutivo della sentenza ha imposto all’ateneo siciliano di corrispondere ad ogni interessato le somme dovute, e in mancanza della possibilità di fruire del congedo, di una corrispondente indennità con interessi e rivalutazioni monetarie relative.
Ormai è evidente, con il passaggio dalle borse ai contratti, che tale diritto sia scontato perché il medico, presso l’azienda sanitaria dove svolge l’attività formativa, possiede le stesse condizioni del personale strutturato (DL 368/99).
L’Snr specializzandi sta supportando, in tutta Italia, i suoi iscritti nelle iniziative volte al riconoscimento del rischio radiologico.
Per informazioni: www.raggix.it o snr@raggix.it.